中医问诊单

男 女

儿童（3~7岁） 少年（8~17岁） 青年（18~34岁） 壮年（35~49岁） 中老年（50~64岁） 老年（65~79岁） 福年（80岁以上）

脂肪肝 高血压 糖尿病 低血糖 肺结节 甲状腺结节 肝囊肿 胆囊息肉 胆结石

喜食生冷 喜食辛辣 喜食油腻 喜食甜食 口味偏咸 饮食无规律 吃饭快/狼吞虎咽 经常不吃早餐 晚餐吃得晚或多 抽烟 喝酒 长期熬夜（11点后睡） 久坐不动 运动量少 过度劳累（体劳） 房劳过度 长期用眼过度 爱喝冰水/冷饮 喝水少 环境潮湿 环境干燥 环境寒冷 长期待空调房 工作压力大 情绪压力大

入睡慢 睡不着 睡眠浅 多梦 噩梦 大便偏湿、稀、粘马桶 大便干 大便前硬后软 有便秘 直肠脱垂，肛门突出 有痔，便血 有口气 有口干、口苦 口渴且想喝水 口渴但喝水不多 不口渴不爱喝水 痰多，嗓子不清爽 黄痰 白痰 痰稀白清 腹满，胃胀，消化慢 食欲不振，胃口不好 胃口好，消化快，老觉得饿 吃补药容易上火 夏天想吃冷饮 有腹痛，或隐隐腹痛 胃溃疡、胆汁反流 有反酸，恶心，干呕 经常打嗝，嗳气，叹气 肚子易受凉，不敢吃凉 比较怕冷 比较怕热 怕冷也怕热 一动就出汗 吃饭也出汗 晚上睡觉易出汗 头部爱出汗 胸口爱出汗 后背爱出汗 手心脚心易出汗 上热下寒，腿冷 怕吹空调 感冒后咳嗽持续时间长 心悸心慌 心脏早搏、胸部刺痛 胸口闷，气短 内脏下垂 肥胖，易反弹 人瘦但有明显肚腩 下肢浮肿（水肿） 腰酸或关节疼痛 肋下胀、两胁不适 头晕没精神，喜欢躺 迎风流泪 有眼袋 有鼻炎 有鼻窦炎 黄鼻涕 白/清鼻涕 头发油腻 脱发 白发增多 脸上长斑 皮肤油、脸上油光 皮肤干燥且起皮屑 大腿根潮湿或夏天痒 后背疼 秋冬手脚蜕皮开裂 长期熬夜，久坐 小便颜色偏黄 小便颜色正常 小便颜色偏清白 小便少 夜尿多 尿频尿急 小便茶色浊 小便白浊 小便涩痛 喜欢热闹 喜欢安静 容易生气，脾气上冲 长期不开心 性格开朗，外向 性格内向

白带正常 白带偏黄 白带偏青绿 白带偏黑红 白带清稀如水 白带粘稠 白带量多 白带有异味 外阴瘙痒 月经周期准（28-30天） 月经提前（<25天） 月经推迟（>35天） 月经周期不规律 经期过长（>7天） 经期过短（<3天） 经量正常 经量少 经量多 颜色淡红 颜色鲜红 颜色深红/暗红 颜色黑褐 经血稀薄如水 经血粘稠 有细小血块 有大血块 有肉膜样组织排出 容易侧漏 痛经（需服药） 痛经（轻微可忍） 经前乳房胀痛 经前头痛 经前易怒/烦躁 经前抑郁/想哭 经期腰酸如折 经期小腹下坠感 经期小腹冷痛喜温 经期容易感冒 经期腹泻 经期水肿 子宫肌瘤 肌腺症/子宫内膜异位 卵巢囊肿/巧克力囊肿 多囊卵巢综合征 乳腺增生/结节 宫颈炎/宫颈糜烂 盆腔炎 HPV感染 未生育 有过顺产 有过剖腹产 有过人流 有过药流 有过自然流产 已上环 备孕中 哺乳期 已经闭经 更年期综合症 围绝经期

剖腹产出生 早产儿 低体重出生 巨大儿 新生儿期严重黄疸 婴儿期严重湿疹 有产伤史 母乳不足或早断奶 挑食偏食严重 不爱吃饭 含饭不吞 不知饥饱一直吃 爱吃甜食/冷饮/零食 食欲差，饭量小 吃饭时头汗多 饭后腹胀/打嗝 异食癖（吃墙皮指甲等） 不爱喝水 大便干硬如羊屎 大便稀溏/蛋花汤样 大便不成形 大便夹未消化食物 大便酸臭 大便前干后稀 便秘（3天以上） 积食 经常肚子痛 腹胀气 恶心呕吐 夜间尿床（5岁以上） 尿频 小便黄赤量少 入睡困难 夜醒频繁 夜间哭闹/惊醒（夜啼） 睡不安稳 睡中多汗（盗汗） 趴着睡/跪睡 蜷缩睡 睡觉磨牙 说梦话 睡觉眼睛半睁（露睛） 睡着容易一惊一乍 踢被子 睡眠时间不足 白天精神差 换季容易感冒 反复呼吸道感染 反复咳嗽>2周 有过敏性鼻炎 有哮喘/喘息史 腺样体肥大 扁桃体肥大 打鼾/张口呼吸 黄鼻涕 白/清鼻涕 鼻塞 黄痰 白痰 痰稀白清 揉鼻子/揉眼睛 曾有高热惊厥 反复扁桃体发炎 身高体重偏低 身材高大偏肥胖 体重不增 出牙晚/牙齿不齐 走路晚 语言发育迟缓/说话晚 运动发育迟缓 头发稀疏发黄 指甲有白点/竖纹 性早熟迹象 青春期发育延迟 反复湿疹 荨麻疹 皮肤干燥脱屑 容易过敏 皮肤瘙痒/经常抓挠 反复长痱子 脸色发黄/萎黄 脸色苍白 嘴唇发紫 注意力不集中 多动/好动坐不住 脾气大易怒 胆小易惊/怕生 爱哭闹 情绪不稳定 容易紧张焦虑 不合群 学习困难 记忆力差 咬指甲/吮指 频繁挤眉弄眼/吸鼻 容易出汗（自汗） 手心脚心热 手脚冰凉 怕冷 口渴多饮 口臭 舌苔厚腻 地图舌（舌苔剥落） 眼屎多 眼睛红 容易流口水 舔嘴唇/嘴唇干裂 抵抗力差/体质弱 经常输液/用抗生素